DATA DIRI TAMU

Nama Tamu	:
Nama Perusahaan	:
No Handphone	:
Suhu Badan	:
Nama Pegawai yang ingin ditemui	:
Keperluan	:
Foto KTP	:
Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain)?	:	Ya Tidak
Apakah pernah menggunakan transportasi umum?	:	Ya Tidak
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona merah)	:	Ya Tidak
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?	:	Ya Tidak
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah)?	:	Ya Tidak
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak napas dalam 14 hari terakhir?	:	Ya Tidak